隆尧县医疗保障局2022年基金监管工作方案

隆尧县医疗保障局文件

隆医保发〔2022〕1号

隆尧县医疗保障局

2022年基金监管工作方案

为进一步加强医疗保障基金监管，建立健全基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保《医疗保障基金使用监督管理条例》落地见效，结合我县实际，现制定2022年医疗保障基金监管工作实施方案如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神。坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。

二、监督检查对象和范围

建立全覆盖式医保基金监督检查制度。

（一）对定点医疗机构。重点治理人证不符、恶意挂床住院、诱导住院；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材；超标准收费、重复收费，串换药品、器械、项目收费，不合理使用大型检查项目及其他违法违规行为。

（二）定点零售药店。重点治理串换药品、以药易物刷社保卡套取医保基金。

（三）对参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（四）对医保经办机构（包括承办大病保险、长护险商保及定点服务机构）。加强监督检查，重点查处内审制度不健全、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

三、实施步骤

2022年专项治理从2月开始至12月结束。总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结4个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（2月-3月）。召开定点医疗机构、协议药店负责人安排部署会，制定我县2022年医疗保障基金监管工作实施方案，集中专门力量，自查、抽查辖区内部分定点医药机构违规违约违法行为。

第二阶段：自查自纠阶段（4月-6月）。各医疗机构要剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，并将自查报告报医保局基金监管股。同时，医保局将综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，着力加大对定点医药机构、商保机构及长护险承办机构检查力度，对发现问题较为严重的，开展专项约谈、通报，并抄送相关部门。

第三阶段：抽查复查阶段（7月-9月）。持续加大重点领域打击力度，针对不同监管对象多发、高发违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

第四阶段：处理总结阶段（10月-12月）。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时，依法对两定机构违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送县公安机关或纪检监察机关处理。认真总结我县专项治理工作经验，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

四、工作要求

（一）提高认识。要充分认识2022年基金监管工作面临的新形势、新任务、新要求，坚守维护基金安全这一底线，牢固树立全县一盘棋思想，紧紧依靠各级党委政府领导，在总结提升监管效能上下功夫，针对监管工作中发现的问题，强短板、补弱项，不断建立健全监管工作机制，坚定信心，不辱使命，履职尽责，担当作为，不断拓展监管打击的深度和广度。

（二）压实监管责任。要切实承担起医保基金使用和监管责任，传导监管压力，强化考核问责，确保基金监管的各项决策部署和工作要求得到有效落实。

（三）完善部门联动工作机制。继续巩固与卫生健康、纪检监察部门的联动成果，进一步加强与市场监管、审计、公安、司法等部门的沟通协调，完善部门联动工作机制，加强对欺诈骗保和重大违法违规行为的联合查处力度。

附件：1．医疗机构监督检查计划表（定点医疗机构）

2．医疗机构监督检查计划表（定点零售药店）

          3．商保机构、长护险定点服务机构监督检查计划表

2022年2月18日

附件一

医疗机构监督检查计划表

附件二

定点零售药店监督检查计划表

附件三

商保机构、长护险定点服务机构监督检查计划表

隆尧县医疗保障局办公室                   2022年2月18日印发