关于印发《隆尧县医疗保障领域违法违规问题排查整治工作方案》的通知

隆尧县医疗保障局文件

隆医保通〔2021〕5号

隆尧县医疗保障局

关于印发《隆尧县医疗保障领域违法违规问题

排查整治工作方案》的通知

各医保定点医疗机构，局相关科室：

《隆尧县医疗保障领域违法违规问题排查整治工作方案》已经局党组研究通过，现印发你们，请按照要求，严格落实。

                                隆尧县医疗保障局

                                 2021年7月7日

隆尧县医疗保障领域

违法违规问题排查整治工作方案

为贯彻省、市、县深入开展公共资源管理重点领域违法违规问题排查整治工作要求，结合正在开展的党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，着力解决医疗保障领域群众身边的“微腐败”问题，根据《邢台市公共资源管理重点领域违法违规问题排查整治总体方案》精神，结合实际，制定如下方案：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，针对社会和群众反映较为强烈的医疗保障领域突出问题，全面开展医疗机构排查整治工作，严肃查处违反相关法律法规和诊疗技术规范、损害人民群众利益的医疗行为，持续纠治医药购销领域和医疗服务中的违法违规问题，营造良好就医环境，切实保障人民群众健康权益。

二、整治范围及内容

（一）整治范围：全县各医保定点医疗机构。

（二）整治内容：2020年1月1日至2021年6月30日纳入基本医疗保险基金支付范围的医保基金使用情况。主要包括：定点医疗机构一般违规问题和欺诈骗保问题等七项内容：

1．定点医疗机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况。包括：医疗保障有关就医和购药管理、诊疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、费用结算等规定的执行情况；是否落实医保支付政策、集中带量采购政策等。（牵头股室：基金和医药服务监管股；责任股室：职工医保中心、居民医保中心）

2．定点医疗机构履行医保协议使用医疗保障基金的数据和资料等。包括：医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据资料，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、财务账目、会计凭证等；是否存在虚假治疗、伪造票据、进销存不符等问题。（牵头股室：基金和医药服务监管股；责任股室：职工医保中心、居民医保中心）

3．定点医疗机构申报的医保费用合规性。包括：是否存在过度诊疗、超标准收费、串换收费、提供其他不必要的医药服务，或者将不属于医疗保障基金支付范围的费用申报医疗保障基金结算等情况。（牵头股室：基金和医药服务监管股；责任股室：职工医保中心、居民医保中心）

4．定点医疗机构落实药品、医用耗材、诊疗医保目录情况。包括：定点医疗机构上传医保结算的药品、医用耗材的品种、规格、价榕、费用等信息情况；是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施情况；是否存在医疗保障支付范围内药品、医用耗材、诊疗项目费用转嫁给参保人等情况。（牵头股室：基金和医药服务监管股；责任股室：职工医保中心、居民医保中心）

5．定点医疗机构药品、医用耗材采购使用异常情况。包括：是否存在采购高价药品多、采购低价药品少、采购高价耗材多、采购低价耗材少等异常情况；是否存在带量采购药品、国谈药品使用少、可替换药品使用多等异常情况；是否存在带量采购耗材使用少、可替换耗材使用多等异常情况；定点零售药店医保结算药品价格过高等问题。（牵头股室：基金和医药服务监管股；责任股室：职工医保中心、居民医保中心）

6．定点医疗机构是否落实药品、耗材集中带量采购政策。包括：是否落实药品、耗材回款政策，及时向药品或耗材生产企业拨付资金；是否落实结余留用资金使用相关规定，按规定比例用于医务人员薪酬发放等情况。（牵头股室：基金和医药服务监管股；责任股室：职工医保中心、居民医保中心）

7．定点医疗机构及其工作人员就医管理情况。包括：是否存在分解住院、挂床住院等情况。（牵头股室：基金和医药服务监管股；责任股室：职工医保中心、居民医保中心）

三、时间安排及方法步骤

（一）动员部署阶段（7月2日前）。研究制定《隆尧县医疗保障领域违法违规问题排查整治工作方案》，召开全县动员部署会议，明确排查整治重点内容和工作要求。

（二）自查自纠阶段（7月3日～7月20日）。制定具体实施方案，明确任务措施、时间表、路线图、责任人，分阶段、分重点组织实施。组织各类医疗机构进行自查和整改，医疗机构在自查中发现存在问题的，要边查边改、立行立改，并将整改报告留存备查，发现重大违法违规行为，应当立即报告医疗保障部门，涉及卫生健康部门的，应当同时报送卫生健康部门。

（三）集中治理阶段（7月21日一8月31日）。组织对定点医疗机构进行抽查，发现问题责令整改，涉及违法行为，要依法依规严厉查处，形成有力震慑。

（四）巩固提升阶段（9月1日一9月12日）。对排查整治工作情况进行总结和评估，对工作亮点和明显成效给予表扬，对典型案例予以通报曝光。及时总结整治成果，形成制度规范，建立健全长效机制，巩固深化成果。

排查整治期间的每月18日前，将《全市医疗保陴领域违法违规问题排查整治工作情况汇总表》（见附件）报送市医疗保障局；并于9月12日前，形成工作报告，报送市医疗保障局。

四、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。切实强化组织领导，部门协调联动，认真履职尽责，全面落实工作方案要求，积极组织医疗机构开展自查和对医疗机构的抽查工作，确保排查整治工作顺利开展并取得实效。

（二）依法依规，严查各类问题。对排查整治工作中发现的各类违法违规行为建立台账，做到有案必查、违法必究，严厉打击各类违法违规行为，持续保持高压态势。充分发挥社会监督作用，畅通投诉举报渠道，广泛征集线索，认真调查核实，回应社会关切。

（三）多措并举，加大宣传力度。广泛开展宣传活动，充分利用多种形式，对典型案例及情节严重案例予以通报曝光，并组织开展跟踪报道。广泛动员全社会参与，大力宣传净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力举措和工作成效，为顺利开展排查整治工作营造良好舆论氛围。

（四）惩前毖后，建设长效机制。指导医疗机构针对发现问题狠抓整改落实。针对排查整治工作中发现的突出问题、共性问题，深入分析，举一反三，进一步完善制度设计，创新监管手段，将相关问题纳入医疗保障监管日常工作内容，从源头上遏制问题发生。对于排查整治工作开展不力、流于形式的，将依法依规依纪依法严肃处理。

隆尧县医疗保障局办公室                    2021年7月7日印发